Radków, dnia …………………
………………………………………..
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)

………………………………………….
(adres zamieszkania - lub siedziba firmy)

………………………………………….
(telefon)

Wójt Gminy Radków
Radków 99
29-135 Radków

WNIOSEK
o zawarcie umowy dzierżawy/najmu* nieruchomości w drodze bezprzetargowej

Proszę o wydzierżawienie/wynajęcie z zasobu Gminy Radków nieruchomości
oznaczonej jako działka nr	, obręb	, położonej przy	,
w   drodze  bezprzetargowej   na   okres 	,   z możliwością
wykorzystania jej na cele	

…………………………………
    (podpis Wnioskodawcy)

* - niewłaściwe skreślić