Wniosek
o uznanie określonego terenu za użytek ekologiczny

na podstawie Art. 6 ust. 1 pkt 8, art. 42, art. 44 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2013 r. poz. 627).

1.	
imię, nazwisko, nazwa, adres lub nazwa i siedziba wnioskodawcy
		
2.	
nazwa użytku i określenie rodzaju użytku ekologicznego
		
3.	
określenie położenia geograficznego i administracyjnego użytku ekologicznego (działka, obręb ewidencyjny, jednostka ewidencyjna)
		
4.	
wskazanie powierzchni z wyszczególnieniem formy własności i rodzajów gruntów
		
5.	
powołanie mapy obrazującej przebieg granicy użytku ekologicznego
		
6.	
krótki opis użytku ekologicznego z wyszczególnieniem zwierząt, roślin objętych ochroną prawną i rodzajów siedlisk przyrodniczych podlegających ochronie na podstawie przepisów prawa polskiego i przepisów prawa UE
		
7.	
nazwa, autor opracowania potwierdzającego wartości przyrodnicze terenu

Radków, dn	                                  ……………………………….
    (podpis)