Radków, dnia .......................………......
Dane wnioskodawcy:	

…………………………………………
…………………………………………

…………………………………………
      (imię i nazwisko,  adres zamieszkania)
…………………………………………
      (telefon kontaktowy)

Forma odbioru odpowiedzi:
□ odbior osobisty
□ proszę o wysłanie pocztą

		                                            Wójt Gminy Radków
						    	29-135 Radków 99

	Zwracam się  z prośba o wydanie zaświadczenia, czy:
1) działka/i oznaczona/e numerem ewidencyjnym:……………………………………………..
obręb ewidencyjny…………………………………………………………………., położona/e                           w miejscowości………………………………………………………………………………....;
2) lokal/budynek o adresie:……………………………………………………………………...
…………………………………………………………………., położony/e w obrębie ewidencyjnym…………………………………………………………………………………..;

leży w strefie objętej gminnym programem rewitalizacji, co do której podjęta została uchwała o ustanowieniu obszaru rewitalizacji, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2015 r. poz. 1777 ze zm.), a także czy leży w Specjalnej Strefie Rewitalizacji, o której mowa w rozdziale 5 w/w ustawy o rewitalizacji.
Wniosek o w/w zaświadczenie składam celem przedłożenia:……………………………..……

………………………………
(podpis wnioskodawcy/-ow)

W załączeniu: dowód opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia - 17 zł.