Radków, dnia .......................………......
Dane wnioskodawcy:

…………………………………………
…………………………………………

…………………………………………
      (imię i nazwisko,  adres zamieszkania)

		                                                    Wójt Gminy Radków
						     29-135 Radków

Zwracam się  z prośba o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu działki/ działek nr:

…………………………………………………………………………………………………
położonej / położonych w obrębie geodezyjnym ……………………………………………..
na podstawie obowiązującego miejscowego planie zagospodarowania przestrzennego gminy. 
Zaświadczenie to jest mi niezbędne w celu: ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
	        						
																																…………………………………
								            (podpis wnioskodawcy )