Radków., dnia …………………………
....................................................
Imię i nazwisko (nazwa) wnioskodawcy

....................................................
Adres
....................................................

Urząd Gminy Radków
29-135 Radków 99

WNIOSEK O ZWROT OPŁATY SKARBOWEJ

Zwracam się z prośbą o zwrot opłaty skarbowej w wysokości ............................ zł 
z tytułu .............................................................................................................. uiszczonej w dniu.................. w kwocie .................. zł (kwota wpłaty)  

Uzasadnienie
............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................
Zwrotu proszę dokonać gotówką w kasie urzędu*,  na adres domowy (zwrot pomniejszony o koszt przekazu pocztowego)*/ przelewem na wskazany rachunek* 
............................................................................................................................
Załączyć: dowód zapłaty opłaty skarbowej (oryginał)

* niepotrzebne skreślić

Data i podpis wnioskodawcy

Załączniki: