Radków, dnia………………

……………………………………………..
Imię i nazwisko podatnika

……………………………………………..
                   Adres

PESEL	

Wójt Gminy Radków
29-135 Radków 99

WNIOSEK

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o dochodowości obliczonej według
ustawy	………...
……………………………………………………………………………………………………

Niniejsze zaświadczenie służy do przedłożenia …………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

…………………………………….
           podpis

W załączeniu:
Opłata skarbowa w kwocie 17,00 zł