Wniosek
o odroczenie terminu płatności podatku lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami/ rozłożenie na raty m terminu płatności podatku lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami

(dla osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej)

Radków, dnia	
………………………………………….
Imię i nazwisko

………………………………………….
Adres zamieszkania

………………………………………….
Numer PESEL
Wójt Gminy Radków

29-135 Radków

W n i o s e k
w sprawie: o odroczenie terminu płatności podatku lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami/ rozłożenie na raty m terminu płatności podatku lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami **

Na podstawie art. 67a § 1 pkt 1/ pkt 2 i art. 67 b ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz.U. z 2021 roku  poz. 1540 z późniejszymi zmianami) wnoszę o odroczenie terminu płatności podatku lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami/ rozłożenie na raty m terminu płatności podatku lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami ………………………………………..** w podatku od     ……………………………………………………………………………………….***
za okres……………………………………………………………………………………………….......
którego termin płatności przypada na dzień/ którego termin płatności minął w dniu…………………………… w kwocie  należnej głównej…………………………………………..zł , do dnia……………………………....(w sprawie rozłożenia na raty- podać ilość rat i terminy zapłaty)

U Z A S AD N I E N I E

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

									………………………..
 			Podpis

** - niepotrzebne skreślić
*** określić rodzaj podatku