Wniosek
o umorzenie zaległości podatkowej/odsetek za zwłokę/ opłaty prolongacyjnej
(dla osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej)

Radków, dnia	
………………………………………….
Imię i nazwisko

………………………………………….
Adres zamieszkania

………………………………………….
Numer PESEL

Wójt Gminy Radków

29-135 Radków

W n i o s e k   o    u m o r z e n i e
Zaległości podatkowej/ odsetek za zwłokę/ opłaty prolongacyjnej **

Na podstawie art. 67a § 1 pkt.3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz.U. z 2021 roku  poz. 1540 z późniejszymi zmianami) wnoszę o umorzenie zaległości podatkowej / odsetek za zwłokę / opłaty prolongacyjnej **    w podatku od ……………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….*** za okres	……………………………………………………………………………………………………
w kwocie  ……………………………………………………. zł

U Z A S AD N I E N I E
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………….

          podpis
** - niepotrzebne skreślić 
*** określić rodzaj podatku