Radków, dnia	

…………………………………
  / imię i nazwisko/

………………………………….
/ adres/
………………………………….

PESEL lub NIP ………………. 
Tel. ……………………………

Wójt Gminy Radków

29-135 Radków

WNIOSEK
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O NIEZALEGANIU W PODATKACH 
LUB STWIERDZAJĄCE STAN ZALEGŁOŚCI
Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu z podatkami i opłatami lokalnymi
Zaświadczenie potrzebne jest w celu przedstawienia w	

…………………………………………………………………………………………………………………………...

Ponadto proszę o zawarcie w zaświadczeniu informacji*	

…………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………...

Zaświadczenie odbiorę**: osobiście
za pośrednictwem poczty przesłane na wskazany adres	

…………………………………………………………………………………………………………………………...

przez pełnomocnika …………………………………………………………………………………………

									……………………………..
/podpis/
*Zaświadczenie może również zawierać zgodnie z wnioskiem Podatnika informacje:
•	o/nie/ prowadzonym postępowaniu egzekucyjnym w administracji w zakresie innym niż podatkowe zobowiązanie
•	o/nie/ prowadzonym postępowaniu w sprawach o przestępstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe ** niepotrzebne skreślić
Potwierdzam odbiór zaświadczenia                                    ……………………………
                                                                        / data i podpis/