.........................................................
Dane wnioskodawcy  						Miejscowość, data

....................................................

…………………………………

………………………………
Wójt Gminy Radków
Radków 99
29-135 Radków

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ   W-OR-05
Działając na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r., poz. 1764), uprzejmie proszę o udostępnienie następujących informacji publicznych:
(tu opis, o co wnosi wnioskodawca)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..
Jednocześnie, stosownie do treści art. 14 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej, określam następujący sposób i formę udostępnienia żądanych powyżej informacji:
Sposób udostępnienia:
	odbiór na miejscu w urzędzie – jako termin odbioru określam ..............................................
	wysyłka pocztą tradycyjną pod wskazany adres: ...................................................................
	wysyłka na wskazany adres e-mailowy: .................................................................................
	wysyłka przy użyciu EPUAP na adres skrzynki elektronicznej nadawcy: .................................................................................................................................................
Forma udostępnienia:
ksero dokumentów/skan jako załącznik do korespondencji elektronicznej/udostępnienie pliku źródłowego/udostępnienie w innej formie wskazanej we wniosku .......................................................................................................................................................

………………………………
      Podpis wnioskodawcy